不宁腿综合征评定量表评估 - 林超医生出品

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👤 患者信息

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评估日期

评估人

🦵 IRLS 评估条目

📊 症状严重度评估

1总体而言，您腿部或手臂的不适感有多严重？

2总体而言，因为不适感而需要活动的冲动有多严重？

3通过活动，腿部或手臂的不适感能缓解多少？反向计分（0→4, 4→0）

💤 睡眠与整体影响

4因为不宁腿症状而导致的睡眠障碍有多严重？

5在白天，因为不宁腿症状而感到的疲劳或困倦有多严重？

6您的不宁腿症状总体严重程度如何？

⏱️ 频率与持续时间

7您的症状发生了多少天？（过去1周内）

8症状发生的那几天，平均每天持续多长时间？

🎯 功能与情绪影响

9不宁腿症状对您日常活动（家庭、社交、工作）的影响有多大？

10不宁腿症状对您情绪的影响有多大？

📋 国际不宁腿综合征评定量表（IRLS）评估报告